Un nouveau protocole de prise en charge des douleurs thoraciques dans les services d'urgences pourrait permettre un retour rapide du patient à son domicile.

Un protocole d'évaluation des patients admis aux urgences pour des douleurs thoraciques, dans le but d'identifier rapidement ceux qui sont à faible risque, a permis de renvoyer chez eux deux heures après leur admission un patient sur cinq, dans une étude publiée par le JAMA Internal Medicine.

Une telle pratique, si elle était généralisée, permettrait à la fois d'alléger les urgences souvent surchargées et de réduire les coûts, soulignent Martin Than de l'hôpital de Christchurch (Nouvelle-Zélande) et ses collègues. Les recommandations actuelles d'évaluation chez un patient soupçonné d'avoir un syndrome coronaire aigu (SCA) incluent notamment des mesures d'une troponine cardiaque jusqu'à six à 12 heures après l'arrivée aux urgences. Mais in fine, moins de 25% des patients auront le diagnostic de SCA, rappellent les auteurs. Dans l'étude ADAPT, ils avaient montré qu'un protocole de diagnostic en seulement deux heures permettait d'identifier des patients à faible risque de complications, qui pourraient être rapidement renvoyés chez eux. Dans la nouvelle étude, ils ont évalué la mise en pratique de cette méthode. Ils ont randomisé 542 patients présentant des douleurs thoraciques entre le protocole d'évaluation rapide et le protocole classique dans lequel les patients sont en observation durant plus de six heures. Le protocole rapide consiste à réaliser un ECG à l'admission ainsi qu'une mesure de la troponine I, et à calculer le score de risque TIMI. Si le score TIMI est de 0, il n'y a pas d'anomalie à l'ECG et le test de troponine est normal, les patients sont placés en observation durant deux heures et si à deux heures, un nouvel ECG est normal et une nouvelle mesure de la troponine est négative, les patients rentrent chez eux. Ils doivent être revus dans les 72 heures pour un test sur tapis roulant. Dans leur étude, 19,3% des patients ayant eu le protocole rapide sont sortis en moins de six heures de l'hôpital, alors que cela fut le cas de 11% dans le groupe contrôle. Pour arriver au même pourcentage de patients renvoyés chez eux, dans le groupe contrôle, il a fallu un délai de 20 heures, notent les auteurs. Un seul patient renvoyé chez lui dans les six heures a présenté sept jours après un infarctus du myocarde. Mais les auteurs précisent que le renvoi rapide sans plus d'évaluation est dû à une erreur d'un jeune médecin, qui aurait pu arriver dans l'un ou l'autre groupe. Ainsi, un patient sur cinq a pu être renvoyé chez lui rapidement. Mais les chercheurs notent qu'il y avait également 12,9% des patients qui ont été gardés pour des examens cardiaques supplémentaires alors qu'ils étaient pourtant aussi à faible risque. Cela suggère qu'un pourcentage plus élevé de patients renvoyés rapidement chez eux est atteignable, si les cliniciens acceptent mieux cette pratique, estiment les auteurs. Par ailleurs, ils notent que des tests de troponines cardiaques plus sensibles arrivent sur le marché. Il y a un risque que la proportion de patients positifs augmente avec ces tests et donc que la proportion considérée à faible risque diminue. Dans un éditorial, Peter Rahkode de l'université du Wisconsin à Madison estime qu'un tel système peut être mis en oeuvre immédiatement dans de nombreux établissements puisqu'il ne nécessite pas d'infrastructures supplémentaires. Il pense même que dans l'avenir on pourrait ne pas avoir besoin d'attendre deux heures, en améliorant l'efficacité de l'évaluation avec un nouveau marqueur encore en évaluation, la copeptine. Source : www.sfmu.org