Rapport de l'IGA/IGAS sur l'organisation des secours en France

Alors que le rapport de l'IGA/IGAS sur l'organisation des secours en France a été présenté aux autorités compétentes au début du mois de Juillet dernier, pour des raisons non connues, celui-ci n'a pas été rendu public. Cependant, depuis peu, ce fameux rapport commence à être accessible à certains journalistes (dont l'APM).

Voici les dernières informations rendues publiques ...
Concernant le Secours à Personnes

L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale de l'administration (IGA) dressent un bilan "contrasté" de l'application du référentiel du 25 juin 2008 relatif à l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente (SAP-AMU), dans un rapport que le ministère de la santé n'a pas rendu public mais dont l'APM a eu copie.

En octobre 2013, les ministres chargés de la santé et de l'intérieur (respectivement Marisol Touraine et Manuel Valls à l'époque) avaient demandé aux deux inspections d'effectuer un bilan de l'application de ce référentiel, élaboré par un comité quadripartite réunissant la direction de la défense et de la sécurité civile, la direction générale de l'offre de soins (DGOS), des représentants des services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) et des représentants des structures de médecine d'urgence, et publié en avril 2009. Le référentiel contient plus de 160 prescriptions, "portant sur le traitement des appels, la réponse aux demandes ou encore la mise en oeuvre d'une démarche qualité ambitieuse", rappelle la mission. Il pose trois principes qui devaient "remédier aux dysfonctionnements antérieurs": la reconnaissance de la légitimité de l'envoi immédiat de moyens sapeurs-pompiers dans les situations dites de "départ réflexe", en incluant les urgences vitales et les événements survenant sur la voie publique ou dans un lieu public; la reconnaissance de la pertinence de la régulation médicale de tout appel de secours à personne ou d'aide médicale urgente, quel que soit le numéro composé par l'appelant; l'affirmation du principe selon lequel le doute profite à l'appelant. Les transporteurs sanitaires privés qui n'avaient pas été associés à l'élaboration de ce référentiel ont participé ensuite à l'élaboration de leur propre référentiel, signé le 9 avril 2009. "Six ans après l'adoption du référentiel d'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente, cinq ans après sa publication et celle du référentiel d'organisation de la réponse ambulancière à l'urgence pré-hospitalière et plus de quatre ans après l'échéance fixée pour que les acteurs mettent leur organisation et leurs pratiques en conformité avec ces cadres d'actions, il reste beaucoup à faire pour y parvenir de manière homogène sur le territoire", concluent les trois inspecteurs (Jean-François Bénévise pour l'Igas, et Sophie Delaporte et Maximilien Becq-Giraudon pour l'IGA). Le bilan se montre contrasté selon les départements et les sujets, précisent-ils dans leur rapport qui a été présenté aux acteurs en juillet. DES BLOCAGES DANS 14 DEPARTEMENTS Il apparaît que la signature de conventions interservices "n'est pas généralisée". Vingt-cinq départements sur 101 ne semblent pas dotés d'une convention Samu-SIS postérieure à l'adoption du référentiel de 2008, dont une dizaine fonctionne "encore" sous le régime d'une convention tripartite antérieure. Des situations "de blocage" ont été identifiées dans 14 départements: dans 11 cas de figure, cela bloque entre le Samu et le SIS ("pour des raisons financières le plus souvent"), et dans cinq cas, entre le Samu et les transporteurs sanitaires privés "pour des motifs spécifiques". Dans un tableau recensant ces différentes situations, la mission évoque des conventions Samu-SIS "bloquées" dans les Alpes-Maritimes, la Corse-du-Sud, les Côtes-d'Armor, le Gard, la Marne, la Meurthe-et-Moselle, la Meuse, la Moselle, le Nord, le Pas-de-Calais et le Rhône. Des conventions Samu-ambulanciers sont bloquées dans le Loiret, la Meurthe-et-Moselle, le Puy-de-Dôme et la Savoie. La mission note en revanche un dispositif "complet" (conventions Samu-Sdis et Samu-ambulanciers et protocole tripartite) dans deux départements (Ille-et-Vilaine et Maine-et-Loire) et souligne la démarche "originale" retenue en Midi-Pyrénées "consistant en une convention unique applicable dans les huit départements". Il arrive aussi que sans reposer sur ces documents, le dispositif soit "solide". Elle constate également que la mise en oeuvre du référentiel sur la réponse ambulancière à l'urgence pré-hospitalière n'est pas tellement avancée, avec "moins d'un tiers des départements qui bénéficient d'un coordonnateur ambulancier". Elle indique par ailleurs que les départs réflexes des sapeurs-pompiers et la régulation médicale "sont bien intégrés dans les pratiques" mais que certains Sdis évoquent des difficultés pour joindre le centre 15 et que des Samu "se plaignent du caractère parfois tardif ou non systématique de la mobilisation de la régulation médicale". D'autres modalités de réponse envisagées par le référentiel de 2008 "sont inégalement mises en oeuvre", poursuit-elle. Ainsi, si la "réponse secouriste est considérée par tous les acteurs comme globalement bien maîtrisée par les sapeurs-pompiers", tous les éléments du référentiel ne sont pas utilisés partout, notamment la justification médicale de l'envoi d'un véhicule de secours et d'assistance aux victimes (VSAV) en dehors de son secteur opérationnel, rapporte la mission. Elle constate aussi que les dispositions relatives aux infirmiers sapeurs-pompiers, qui "occupent une place importante dans le référentiel, sont faiblement appliquées et font l'objet de divergences". "Le projet de protocoles nationaux de soins d'urgence et d'antalgie établis conjointement par les représentants des urgentistes et des soignants sapeurs-pompiers a échoué", pointe-t-elle. La mission relève également l'absence d'articulation entre médecins sapeurs-pompiers (MSP) et médecins correspondants du Samu (MCS), notant d'ailleurs que le ministère de la santé "a omis d'associer les responsables des sapeurs-pompiers à la réflexion sur l'accès aux soins urgents en moins de 30 minutes [...]". L'Igas et l'IGA soulignent par ailleurs les manques dans la formalisation des relations financières entre établissements de santé et Sdis pour assurer la rémunération de trois types d'intervention du Sdis en dehors de ses missions sur demande du Samu (appui logistique régulier à un Smur, évacuations par indisponibilité ambulancière et appui aux relevages-brancardages simples). La mission observe que "sur le terrain, 57% des Sdis et 31% des Samu répondants mentionnent l'existence d'une convention d'appui logistique". S'agissant des outils techniques, elle indique que les fonctionnalités téléphoniques de transfert d'appel et de conférence à trois sont assurées dans la quasi-totalité des services. Elle observe cependant que "la priorisation des appels entrants n'est pas généralisée", que le déploiement du réseau de radiocommunications Antares est "plus lent que prévu" (avec 67 SIS et 47 Samu équipés au 1er décembre 2013), que "dans environ la moitié des départements, les systèmes d'information des deux services semblent ne pas partager d'informations en temps réel" et que "la géolocalisation des moyens n'est disponible que dans moins de 20% des services". UNE EFFICACITE CERTAINE MAIS QUI POURRAIT ETRE ACCRUE Au plan des résultats, le référentiel de 2008 "a permis de dynamiser les relations entre Sdis et Samu et de clarifier les rôles et de formaliser les pratiques", assure la mission. Elle ajoute qu'elle a recensé des initiatives locales "positives", comme un logiciel commun de traitement des appels et d'engagement des moyens développé en Haute-Savoie. Mais "ces progrès indéniables en cohérence et en efficacité ne pourront donner leur pleine mesure que si une juste articulation entre départs réflexes et régulation médicale est trouvée et si les quatre difficultés principales rencontrées sont surmontées", estime-t-elle. Pour elle, les quatre difficultés qui "minorent" l'efficacité du dispositif sont relatives à l'organisation et au positionnement des transporteurs sanitaires, au décompte des "carences" ambulancières (indisponibilités des transporteurs sanitaires privés qui conduisent à solliciter les pompiers à leur place), aux conditions d'engagement et au rôle des infirmiers sapeurs-pompiers, et au défaut de pilotage observé au niveau national. Ces différents constats conduisent les auteurs à émettre 45 recommandations, certaines visant à effectuer un travail national de "cadrage et d'ouverture" et d'autres à développer des plans d'actions locaux sous l'égide des préfets et des agences régionales de santé.   Concernant la sollicitation des Sapeurs-Pompiers et des SAMU   Les services de l'aide médicale urgente et les services d'incendie et de secours qui ont connu une forte progression d'activité, ont le sentiment d'être de plus en plus sollicités pour des tâches "indues", indiquent l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale de l'administration (IGA), dans un rapport sur l'évaluation de l'application du référentiel d'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente, dont l'APM a eu copie et qui n'a pas été rendu public. A la demande des ministres chargés respectivement de la santé et de l'intérieur (Marisol Touraine et, à l'époque en 2013, Manuel Valls), les deux inspections ont procédé à l'évaluation de ce référentiel qui date de 2008 et a été publié en 2009. A cette occasion, elles dressent un bilan de l'activité de ces services. La France compte actuellement 428 Smur (contre 382 en 2007), dont 25 pédiatriques, et 104 Samu dont l'organisation s'appuie principalement sur les établissements hospitaliers les plus importants, indique la mission. L'organisation des services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) repose sur un maillage "plus fin", de 7.250 centres d'intervention et de secours. Leur réponse repose sur des personnels professionnels (40.400) ou, majoritairement, volontaires (193.000), ainsi que sur des services de santé et de secours médical (SSSM), composés notamment de médecins et d'infirmiers, qui peuvent intervenir dans le cadre des missions d'urgence et d'aide médicale urgente. En 2012, les SSSM ont participé à près de 180.000 interventions, soit 5% des interventions de secours à personne et d'accidents de la route. Le secours à personne "est devenu une mission centrale des Sdis et représente un poids croissant de leur activité", précise la mission. Il représente 3,1 millions d'interventions, soit près de 74% de l'activité des sapeurs-pompiers. "Dans la mesure où toutes doivent faire l'objet d'une régulation médicale, préalable ou a posteriori, ce sont donc près des trois quarts des interventions des Sdis qui doivent être menées en liaison avec les médecins régulateurs du Samu". La mission précise que les chiffres disponibles concernant les Samu "ne permettent pas de connaître la part de l'activité des centres 15 menée de concert avec les sapeurs-pompiers". Elle indique cependant que les données dont elle a pu prendre connaissance "laissent à penser que le recours aux moyens des sapeurs-pompiers représente une part significative, sinon majoritaire, des affaires régulées donnant lieu à l'envoi d'une ambulance". L'activité des deux services a fortement progressé au cours des dernières années. Pour les Sdis, le nombre d'interventions de secours à personnes a crû de 15,7% entre 2008 et 2012. Pour les Smur, la hausse a été "plus mesurée", de 5,9% entre 2008 et 2012. Mais le nombre de dossiers de régulation médicale gérés par le Samu est "en forte croissance", de +26,8% entre 2010 et 2012. La progression enregistrée n'est pas liée seulement à la croissance de la demande de soins, souligne la mission. INTERVENTIONS RELEVANT DE LA PDSA Elle indique que les deux secteurs "partagent le sentiment d'un accroissement des tâches 'indues'". Pour les Sdis, il s'agit de missions sanitaires relevant du simple transport ou de la permanence des soins ambulatoire (PDSA), de missions à caractère médico-social (ébriété sur la voie publique), de soutien psychologique, de nature psychiatrique ou des missions déclenchées par des sociétés de télé-assistance. Les Samu évoquent pour leur part les interventions de PDSA en nuit profonde, y compris dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), l'établissement de certificats de décès, les interventions pour les hospitalisations sous contrainte, voire des sollicitations pour faire face à la carence d'autres acteurs sanitaires dans la journée (fermeture inopinée d'un cabinet médical ou demande de suivi en hospitalisation à domicile). "Les Samu et les Sdis doivent ainsi répondre à des besoins qui ne sont pas ou plus pris en charge ailleurs", souligne la mission. "Quelles qu'en soient les causes, se développent des comportements d'utilisation abusive des numéros d'urgence qui obligent à mettre en place des procédures de filtrage coûteuses en ressources", regrette-t-elle. DES RECOMMANDATIONS POUR SOULAGER LES SERVICES A la fin de son rapport, la mission émet 45 recommandations, dont certaines visent à éviter l'utilisation excessive de ces services. Elle suggère ainsi d'autoriser les SIS à ne pas intervenir systématiquement sur voie publique et lieux publics pour les cas de traumatologie bénigne. Elle invite aussi à "rappeler" l'existence de ressources mobilisables pour les premiers secours dans certains lieux protégés et d'"inviter" les autorités locales, les SIS et les Samu à travailler avec les équipes de ces lieux pour définir la répartition des tâches et ajuster les modalités d'intervention. La mission préconise aussi d'"affiner" la question des relevages à domicile afin d'"optimiser le choix de la réponse par les Samu". Elle conseille d'inciter les conseils généraux à mettre en place le mode de prise en charge le plus efficient pour ces aides. Par ailleurs, afin de ne pas surcharger les services d'urgence de cas médicaux bénins (coupure corporelle par exemple), elle propose d'élargir les destinations possibles d'évacuation en incluant les cabinets médicaux de ville et les structures ambulatoires, sur décision de la régulation. Elle propose aussi d'admettre des équipages de SIS "allégés" sur certaines missions (relevages simples à domicile ou autres sollicitations de nature médico-sociale ou sociale), à deux personnes au lieu de trois ou quatre. Au niveau local, elle recommande de mettre en place une instance ou une procédure de partage des informations recueillies lors de prises en charge à forte composante sociale. Cette instance impliquerait "au premier chef" le conseil général.   Secours à Personnes : Répartition des responsabilités au niveau national et au niveau local   Après avoir dressé un bilan "contrasté" de l'application du référentiel de 2008, la mission émet un total de 45 recommandations qui tiennent compte de "la diversité des situations et des sujets" et combinent "approfondissement et management", ainsi que "responsabilités nationales et locales". Au niveau national, elle suggère de "donner corps" au principe de non-concurrence dans la constitution des viviers de médecins entre les différents services, en mettant en place une reconnaissance mutuelle des ressources médicales attachées aux services d'incendie et de secours (SIS) et aux Samu. Elle appelle également à "clarifier" les conditions d'intervention des infirmiers sapeurs-pompiers, afin de préciser la responsabilité en amont du chef du service de santé et de secours médical (SSSM) du SIS et celle du médecin régulateur du Samu pendant l'intervention. Elle estime que l'infirmier devrait, pendant le temps de l'intervention, être placé réglementairement "sous l'autorité fonctionnelle du médecin régulateur du Samu". "Dans le même temps", ajoute-t-elle, "il est nécessaire de donner des degrés de liberté aux acteurs locaux dans la définition des cas de départ réflexe et la répartition des prises en charge des urgences vitales, dans le respect des deux référentiels et sur la base d'une analyse partagée des enjeux". Elle propose aussi des "ajustements", comme l'allègement des obligations d'intervention du SIS en cas de traumatisme bénin sur la voie publique, une réflexion sur les modalités les plus pertinentes de prise en charge des relevages ou l'élargissement de la liste des lieux d'évacuation des lieux médicalisés (cabinets, maisons médicales de garde). APLANIR LES DIFFERENDS FINANCIERS Afin "d'aplanir les différends financiers" entre les Samu et les Sdis, elle propose d'ouvrir une possibilité de réexamen collégial a posteriori et par sondage des dossiers de carence ambulancière initiés par le Samu et contestés par les Sdis, et d'instaurer une rémunération des appuis logistiques ponctuels au même tarif que de la carence ambulancière. Elle soutient aussi la mise en oeuvre des expérimentations dans le cadre prévu défini par l'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2012 qui confie à l'agence régionale de santé (ARS), en lien avec la profession, la gestion d'une enveloppe incluant la rémunération de la garde et d'indemnisation des interventions sur carences. Dans le domaine de la radio, "deux chantiers prioritaires sont à mener", indique-t-elle en évoquant la poursuite du déploiement du réseau Antares et le lancement de la préparation du changement de réseau radio à l'horizon 2025-30. La mission émet aussi plusieurs propositions dans le champ des systèmes d'information, dont une visant à traiter de manière conjointe, au niveau interministériel, l'étude d'un projet national pour les Samu et d'un autre pour les Sdis. Elle insiste également sur le besoin "important" de pilotage national, sectoriel et global. Elle suggère pour cela de fiabiliser les bases de données concernées (Infosdis et SAE), de "redynamiser" le comité national de suivi du référentiel "dans une composition élargie aux transporteurs privés" et de mettre en place une instance de concertation spécifique réunissant les représentants des financeurs des différents services (collectivités territoriales, assurance maladie et ministères de la santé et de l'intérieur). ELABORER DES PLANS D'ACTION SUR TROIS ANS Au niveau local, la mission préconise l'élaboration de plans d'action à trois ans. Elle suggère que ces plans soient élaborés dans chaque département, "sur la base d'une analyse des forces et faiblesses du dispositif local de secours et de soins d'urgence", puis qu'ils soient "consolidés" au niveau régional. Ce travail serait piloté conjointement par les préfets et les directeurs généraux des ARS, lesquels pourraient être réunis lors d'un séminaire de travail. La mission suggère qu'une "feuille de route", sous la forme d'une circulaire interministérielle, leur soit adressée, rappelant notamment les grands principes du dispositif, leur demandant de compléter le dispositif conventionnel local, de veiller à la qualité du travail entre les services et leur donnant instruction de mettre en oeuvre les deux référentiels en utilisant, plus qu'aujourd'hui, les marges d'interprétation qu'ils permettent. La mission estime que les conventions locales bi ou tripartites ne sont pas une fin en soi mais qu'elles doivent marquer un accord sur "une organisation et des pratiques". Elle souligne également l'importance particulière des conventions relatives à l'appui logistique régulier des Sdis aux Smur, dans la mesure où elles conditionnent la rémunération du Sdis en contrepartie de la mise à disposition de moyens aux Smur. La mission appelle aussi à "redynamiser les instances de concertation", en particulier le Codamups-TS pour "en faire le lieu de suivi annuel du plan d'action départemental, d'échanges sur les évolutions de l'offre sanitaire et des ressources des SIS et des Samu et de réflexion prospective sur les enjeux partagés". Elle souhaite aussi la mise en place du groupe technique prévu par le référentiel de 2008 pour analyser les événements indésirables de proximité et proposer des mesures de correction ("Retex"). Elle suggère également d'imaginer une instance ou une procédure de partage des informations recueillies lors de prises en charge à caractère social, impliquant notamment le conseil général.   Source :SFMU